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사례 개념화 1편. 내담자의 순환적 부적응적 패턴(CMP)

심리 상담은 내담자에 대한 어떤 가설을 설정하고 부단히 수정하며 나아가는 것이라고 배웠다. 단기 역동적 심리치료(Levenson, 2008) 책은 (정말 구체적으로 실제 상담 예시를 쪼개서) 내담자와 관련한 가설을 수정해가는 과정을 대인관계 중심으로 보여주었다.

단기 역동적 심리치료에서는 내담자와 처음 만났을 때, 그의 대인관계 패턴(순환적 부적응적 패턴, CMP)을 사례개념화 하는 틀을 다음과 같이 제시한다.

  1. 자기 행동: 대인관계에서 내담자가 가지는 생각, 감정, 소망, 행동은 무엇인가?
  2. 타인의 반응 예측: 대인관계에서 내담자가 보이는 모습에 대해 타인이 어떻게 반응할 것이라고 예측하는가?
  3. 타인의 행동: 타인이 내담자를 어떻게 대하는가?
  4. 자기를 대하는 자기의 행동: 내담자는 내담자 스스로를 어떻게 대하는가?
  5. 치료자의 역전이 반응: 치료자는 내담자로부터 어떤 역전이를 경험하는가?

예를 들면, 1) 내담자는 다른 사람을 불신하고, 그들로부터 떨어져 지낸다. 2) 왜냐하면 내담자는 다른 사람들이 자신에게 냉담하고 경솔할 것이라고 보기 때문이다. 3) 다른 사람들이 내담자를 무시하니까, 4) 내담자는 스스로를 보호하고 고립시킬 수밖에 없다. 5) 상담자는 내담자로 부터 거리감을 느낀다.

단기 역동적 심리치료(Levenson, 2008) 재인용 chapter 4. 사례개념화: 초점 찾기

내담자 초기 면접을 통해 계속 반복되는 순환적 부적응적 패턴(CMP)을 위와 같이 명료하게(겨우 4줄이다..) 드러낼 수 있다면, 그 다음 상담을 통해서는 이 패턴이 정말 내담자의 것이 맞는지를 지속적으로 검증한다. TLDP의 치료 과정은 ‘상담 관계’를 활용하여 내담자가 ‘새로운 관계 경험’을 하도록 나아가는 것이다. 처음에 정리한 내담자의 CMP 사례개념화가 어떻게 변화하는 지를 지켜보고, 상담의 끝에서 내담자가 초기의 CMP와 다른 새경험을 하고 있다면 치료적 상담이라고 할 수 있다.

book: 단기역동적 심리치료(TLDP:Time limited dynamic psychotherapy), Hanna Levenson, 2008, 정남운, 변은희 공역, 학지사 를 다 읽고 정리한 글임.

상담이 끝나는 날

상담자: 네. 아주 잘 지내시고 있다니 저도 참 기쁘군요.

내담자: 그냥 그런 느낌이 들어서 … (고개를 숙이고 눈물을 참는다.)

상담자: 눈물을 글썽이시네요.

내담자: (울먹이며) 나는… (심호흡) 아이들과 다시 잘 지내게 됐고, 모든 게 다 좋아요. (잠시 침묵)

상담자: 그리고?

내담자: (침을 꿀꺽 삼키며, 침묵)

상담자: (부드럽게) 편안하게, 천천히 말씀하세요.

내담자: (심호흡을 하고 나서 흐느끼며) 나는 그저… 선생님한테 참 고마워요.

상담자: 잘 있으라고 작별 인사하는 것도 어려운 일이죠?

내담자: 네?

상담자: 작별 인사하는 것도 힘든 일이죠?

내담자: (환해지며) 맞아요. 저를 참 많이 도와주셨습니다.

상담자: 존슨 씨 스스로도 대단히 노력을 하셨어요. 여기서 많은 모험을 감수하셨지요.

내담자: (미소 지으며) 예, 그도 그런 것 같아요. 아무튼 줄리아한테도 같은 이야기를 했답니다. 잘 도와줘서 참 고맙다고.

상담자: 으음.

내담자: 그 애도 방금 선생님이 말씀하신 것과 같은 얘기를 했어요. 제가 아주 노력을 많이 했다고.

상담자: 맞아요. 만일 존슨 씨가 마음을 열고 저를 받아들이지 않았다면, 제가 아무 도움도 될 수 없었겠지요.

내담자: 네. 모두에게 감사하답니다. 이제 혼자서도 해 나갈 수 있는 힘이 있어요.

상담자: (고개를 끄덕이며) 저도 그렇게 믿어요.

내담자: 선생님도 그렇게 느끼시는 거죠?

상담자: 그럼요. 아시지요?

내담자: 예

단기역동적 심리치료(TLDP:Time limited dynamic psychotherapy), Hanna Levenson, 2008, 정남운, 변은희 공역, 학지사의 내용을 부분 인용함. -chapter 12. 종결기의 문제들-

위와 같은 종결 장면의 상담 축어록을 읽으면서 눈물이 핑 돌았다. 나에게 거의 처음이나 다름 없는 내담자와의 종결 때 였는데, 위 축어록과 비슷한 상황이 벌어졌다. 내담자는 상담 내내 줄곧 힘들다고만 이야기 해왔었는데, 그 마지막 날 ‘다 괜찮다’고 했다.

위 축어록의 상담사인 Hanna Levenson(완전 젠틀~ㅎㅎ)과 내가 달랐던 점은 ‘울어버린 쪽이 나’라는 것이다. 내담자가 다 괜찮다고 하는데.. 그게 마치 나를 안심시키려는(또는 내담자 자신 스스로도), 종결을 준비하는, 내담자의 담대한 마지막 모습으로 훅 다가왔기 때문이다. 내가 울자, 내담자는 ‘선생님은 저를 좋아하시는군요’ 같은 류의 응답을 했었다.

맞다. 나는 내담자를 좋아한다. 잘 살려고 노력하는 사람을 보고 있으면, 그리고 함께하다보면 그 사람을 좋아할 수 밖에 없게 된다. 그리고 다시는 쉽게 만날 수 없는 사이로 돌아서서 그 사람의 다음 행보를 마음 속으로 밖에 응원할 수 없는 그런 한계를 가지게 되는 것은 슬픈 일이다.

‘그런 거죠. 존슨씨의 삶의 무대에는 여러 사람이 왔다 갑니다. 이번에는 내가 왔다 가지만, 난 존슨씨 무대에서는 조연같은 거죠. 그리고 앞으로 존슨씨 무대에는 또 많은 사람들이 새로 왔다 갈겁니다. 앞으로도 그 무대에서 주연인 존슨씨가 계속 잘 살아가기를 바랍니다.’ – 진심을 꾹꾹 눌러담는 마지막 인사

내가 했던 상담 (실제 상황)

Q. 상담은 얼마나 할 것인가?

1. 치료의 유형과 관계없이 내담자들 대부분이 단지 6~12회기 동안만 치료를 받는다. 이론적인 치료 탈락률 곡선에 의해 예측된 바와 같이 전체 외래환자의 60~75%가 8회기 이전에 치료를 그만둔다. 치료회기 수에 따른 치료 참여 곡선을 보면, 내담자들의 수가 2회기에서 8회기 사이에 극적으로 감소하는 것을 볼 수 있다.

– 지난 직장에서는 센터의 특성으로 인해 상담 회기 제한이 있었다. 나는 이런 상담회기 제한을 지키는 역할을 하고 있었는데, 열심히 규칙을 지키다보니 나중에는 그 숫자들이 아름답게 느껴지는 지경에 이르렀다.
’10회기 기본 + (상담사와 내담자가 의논하여) 4회기 연장 가능, 만성적 내담자의 경우 (회기 연장 계획을 한 후) 추가 10회(총 24회)만 가능, 그 이상 상담 불가능, 타기관 연계 조치’
이 기준은 다 년 간의 센터 운영에 따라 경험적으로 점차 보완해온 숫자였고, 그 과정에서 나는 회기 연장과 관련한 많은 경우의 수를 살펴보고 어떤 개입이 적절할지에 대해 의논할 수 있는 기회를 많이 가지게 되었다.

1) 처음 내담자를 만나서 10회기는 기본으로 해야한다고 약속한다. 급하게 상담을 요청했다가 조금 괜찮아지면 사라져버리는 내담자를 상담 장면에 머무르게 하는 최소한의 만남, 책임, 노력, 기여의 숫자였다. 나도 10회기 이상을 진행한 상담을 ‘심리상담’이라고 이름 붙일 수 있을것 같았다. 내담자들을 10회기 종결을 ‘뭔가 해냈다? 참아냈다? 이겨냈다?’하는 기쁜 마음으로 기다리기도 하고, ‘상담에서 여기까지 다루기로 하고, 남은 부분은 내가 새로 해봐야겠다’하고 마음을 정리하기도 하였다.

2) 신뢰로운 상담관계를 설정하지 못하면, 2회기 정도 하다가 내담자가 연락두절로 사라져 버린다. 또는 어찌 어찌 진행되던 상담이 저항이나 갈등을 만나게 되면 5,6,7,8회기에 10회를 얼마 남기지 않고도 뚝 하고 상담이 끝나버리기도 한다. 종결은 상담사에게나 내담자에게나 쉽지가 않아서 시간이 필요한 그들은 4회기의 연장 기간을 두고 천천히 종결을 하기도 한다. 아직 초심상담사인 나는 이 추가 4회기를 다루지못한 것들을 조금 더 다루고, 내담자가 상담 이후에 돌아가서 잘 지낼 수 있도록 채비를 하는 시간으로 유용하게 사용했다.

3) 심각한, 보다 만성적인 어려움을 겪고 있는 내담자를 상담하는 선생님들은 14회기와 24회기 사이에서 큰 결단을 내려야했다. 10회기 연장이 어떤 유의미한 변화를 가져올 수 있을까? 의논하고 또 의논했다. 그리고 새로운 10회기를 더할 때에는 새로운 목표와 새로운 마음으로 다시 출발하는, 그리고 보다 현실적인 문제들을 봉합하는 단계(병원치료나 장기상담 연계를 위한 다리)가 되었던것 같다. 주변에 자원이 너무도 부족해서 매주 상담사를 만나는 것이 유일한 통로일 때, 상담이 이대로 끝나버리면 내담자가 너무 위험한 심리상태일 때 등등, 센터가 가능한 범위 안에서 내담자 곁에 10번 더 있어주기 위해 24회기 연장이 이루어졌다.

종결과 회기연장의 기술은 타이밍과 내담자-상담자 협의가 필요한 예술같은 의사소통과 구조화의 산물이었다.

 

Q. 어떤 상담을 할 것인가?

2. TLDP는 내담자가 다른 사람 및 자기 자신과 상효작용 하는 방식을 근본적으로 변화시키기 위해 치료자와 환자 사이에 형성되는 관계를 활용한다. … TLDP는 대인관계적 단기 심리치료다. TLDP의 목표는 환자들이 부적응적 대인관계 패턴을 반복하지 않도록 돕는 것이며, 이는 치료적 관계라는 맥락에서 새로운 체험과 이해를 촉진함으로써 이루어진다.

– 내가 어떤 상담을 해왔는지, 또 앞으로 어떤 상담을 할 것인지 되돌아 본다.
‘찾아온 내담자를 만나 내 어느 부분이 내담자를 붙들 수 있을까 생각한다. 진심으로 내담자가 잘되길 바라는 마음, 아주 기초적인 사람에 대한 애정이 어떤 내담자에게 따듯하게 다가가 앉는다. 정해진 회기 동안 최선을 다해 내담자에게 붙어있는다. 한 땀 한 땀 십자수 하듯 상담을 하면, 이 한 사람이 행복해지고 이 행복해진 한 사람은 더 많은 사람에게 좋은 영향을 미칠 것이다.’
나의 관계 스타일이 그러하다. 내 앞에 앉은 한 사람에게 진심으로 가 붙어 있는 것. (내가 왜 이런지는 모르겠지만, 죽을 때까지 이러고 살것 같다는 예감이 든다.) 이런 나의 관계 특성 또는 나의 캐릭터를 활용한 상담을 해왔다. 그래서 상담자-내담자 관계를 다루는 상담 이론들이 많이 와닿는다. (계속 공부할 예정~~ to be continued)

이런 관심과 이런 경험이 필요했던 누군가는 나와의 짧은 14회기 상담에서 새로운 관계 경험을 하고 돌아간듯 하다.

book: 단기역동적 심리치료(TLDP:Time limited dynamic psychotherapy), Hanna Levenson, 2008, 정남운, 변은희 공역, 학지사의 내용을 부분 인용함.